Salud y determinantes de salud

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Maneras de hacer salud (2): elección individual (pro-choice)

En Julio de 2013 acudí a una serie de clases que impartían profesores de la London School of Economics sobre “Bienestar y una Nueva Política Sanitaria”, un curso organizado por la Fundación Ramón Areces. La última sesión recibía el título de: “Personalización del ciudado social para la equidad y la eficiencia”. Aquí compartimos las notas de esa sesión.

El pro-choice en salud concretado en la “personalización del ciudado social” consiste en que la administración pone un precio a los cuidados que necesita una persona enferma crónica y le entrega un presupuesto, que suele ser un poco más bajo del precio de mercado de esos cuidados “porque se asume que vas a ser capaz de contratar a tu vecino.” Cierto es que aquí entra la cuestión de si bajará o no la calidad de los cuidados.[1] Si pagas a tu vecino, es probable que puedas ser capaz de pagar menos que si recurres a servicios formales. Pero también podrías terminar pagando más, porque ahora eres un individuo en el mercado.

Se trata de transferir el proceso de decisión desde el profesional sanitario al individuo, bajo la asunción de que los individuos son los que mejor conocen su enfermedad y los cuidados que necesitan, los individuos saben más. Se aplica a los individuos con enfermedades largas y crónicas y supone un viraje en el ejercicio del poder, del profesional al individuo y/o sus cuidadoras. Se trata de empoderar. “Si uno está en el asiento de delante del coche tiene más poder, se siente más poderoso, y se siente más feliz (…) tengo el dinero, si no me das el servicio que necesito iré a otro (proveedor)”.

Este sistema de personalización comenzó con la introducción en Inglaterra de los pagos directos (por recibir atención), a los que siguieron los presupuestos individuales y finalmente los presupuestos personales y los presupuestos personales de salud (personal health budgets).[2]

Desde la LSE se llevó a cabo un estudio, porque a pesar de que había evidencia de mejoras en la satisfacción entre usuarios no había evidencia cuantitativa robusta entre diferentes grupos de clientes y resultados en bienestar. Lo que se intentó es comprobar si hay mejoras en la naturaleza de los servicios y la forma en la que son prestados, y demostrar si existe un valor intrínseco de empoderamiento de los usuarios (el valor de poder decidir).[3]El estudio se llama Individual Budget Evaluation (IBSEN study), y estaba financiado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Británico.[4]

El “entorno” de este estudio se define con dos puntos:

  • Tenía el objetivo de incrementar la personalización de los cuidados a través de diferentes mecanismos (pago en metálico, presupuesto indirecto que gestiona una tercera parte, presupuesto que gestiona la autoridad local)
  • En medio de un gran apoyo en el gobierno y en los partidos políticos: “Todo el mundo está a favor de la elección. Es muy difícil encontrar a alguien en contra”.

Los resultados[5]:

  1. La gente usando presupuestos personales de salud “se sentían más en control de sus vidas”.
  2. No hay evidencias en resultados en mejoras de salud.
  3. Sí hay evidencias en resultados en mejoras en la calidad de vida.
  4. En cuanto al coste-efectividad, hay alguna evidencia, sobre todo en grupos de personas con problemas mentales y con personas que reciben de forma continuada atención del servicio público de salud, pero no hay evidencia en grupos de personas mayores.
  5. La evidencia estadística, que estaba entre el 80-90% y que para el gobierno resultó suficiente, no es suficientemente robusta en términos de ciencia económica.

Algunas ideas:

  • Una experiencia de aprendizaje en el mercado: “Las personas con discapacidad tardaban varias semanas en entender el programa y poder ponerlo en funcionamiento. “Tomó bastante tiempo poner en marcha el paquete de ciudados porque se trata de una experiencia de aprendizaje”. Muchas veces estas personas (enfermas crónicas, dependientes) quieren hacer cosas juntas, hay que mirar a otras personas que quieren el mismo servicio que tú y alguien tiene que buscar los mejores proveedores, alguien tiene que jugar ese papel en el mercado. Puede ser la autoridad local o uno mismo, y tanto uno como otro asumirían el papel de facilitador de mercado.
  • Una experiencia de sentido: “(También ha beneficiado) a otra gente; gente que tenía un trabajo de funcionario y lo ha dejado, porque no hacía nada y ahora está contratada como asistente personal y es un trabajo con más sentido”.
  • La preocupación está en la recogida de datos, cómo recoger los datos para evaluar la medida. Se evalúa cada año y es cierto que puede haber casos de abusos, free rider o de otro tipo. Por ejemplo, encontraron dinero en una cuenta bancaria y la persona estaba muerta. Pero no es lo general. Para evitarlo, en algunos lugares se proporciona una tarjeta de crédito con la que la persona puede pagar sólo lo relacionado con su paquete de cuidados, y esta es una forma muy fácil de saber dónde va el dinero. “Tenemos que empezar a monitorizar las cosas en términos del individuo, no del proveedor (porque ahora el proveedor puede ser tu vecino). Pero esto es muy caro, recolectar datos a ese nivel.”

 

[1] En este momento una persona asistente, profesor en una Universidad española y médico, comenta que la propuesta tiene una parte buena, que sería la de dar autonomía a la persona, pero que a la vez puede tener resultados no justos, por ejemplo si existen tensiones entre los ciudadores y la persona enferma. El profesor de la LSE responde que sí que puede haber complicaciones pero que en cuidado social tiene sentido: “cuanto más te mueves hacia un área técnica donde se necesita más experticia, más complicada se vuelve esta noción de la personalización”.

[2] Otros términos que se usan son “consumer-directed,” “person-centred”. Para 2015, el gobierno británico quiere haber ofrecido esta opción a todas las personas que enfermedades largas y graves, personas con discapacidades, etc.

[3] “En Inglaterra la elección y la personalización se están implantando en todos los servicios públicos”.

[4] Fueron seis meses con un grupo de control.

[5] A continuación los porcentajes de las actividades en las que la gente gastaba el presupuesto: 1) los que tenían pago directo: 64% en asistente personal; 20% cuidado del hogar; 43% actividades de ocio; 24% vacaciones breves; 23% otros. 2) los que tenían presupuestos manejados por una tercera parte: 47% en asistente personal; 40% cuidado del hogar; 24% actividades de ocio; 15% vacaciones breves; 21% otros.