Salud y determinantes de salud

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La universalidad en la Sanidad Pública

En las siguientes líneas se repasa la evolución del derecho al acceso a la sanidad pública según la normativa española con el fin de contrastar lo contenido en la normativa española con el imaginario colectivo de universalidad de la sanidad pública. Así como para entrever a través del acceso a la sanidad, el  tipo de salud que emana de las instituciones públicas.

La intervención pública en los problemas de salud se remontan a la antigüedad en donde el control de las epidemias en las ciudades era una medida colectiva de salud pública. Las primeras entidades de salud pública se refieren al siglo XIX en donde se crea la Dirección General de Sanidad con normativa posterior que lo modifica manteniendo su esquema organizativo.

En la Ley de 14 de diciembre de 1942 se establece el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), bajo el Instituto Nacional de Previsión, comenzando a instaurarse distintos sistemas sanitarios de protección individual, en el marco de la Seguridad Social. Es decir, el nacimiento de la prestación sanitaria individual se vincula al empleo y su financiación corre a cargo de las correspondientes cotizaciones empresariales y las de trabajadoras y trabajadores a la Seguridad Social.

Sistema que  se mantiene y desarrolla la Ley General de la Seguridad Social de 1974, garantizando la prestación sanitaria a las “personas que o bien realicen una actividad profesional o puedan cumplir los requisitos exigidos en la modalidad contributiva, así como a los familiares o asimilados que tuvieran a cargo”. Todo ello con el fin de que “La asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo[1].

La Constitución Española de 1978 es el punto de partida para un cambio de modelo, estableciéndose en su artículo 43 que los derechos a la protección de la salud corresponden a toda la ciudadanía. Así como que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. De esta forma, en el Título VIII prevé las competencias en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas.

En desarrollo de los artículos de la CE, entra en vigor la Ley General de Sanidad de 1986 (Ley 14/1986) que está vigente hoy día y que establece lo siguiente:

  • Introduce la vocación de universalidad toda vez que establece como titulares del derecho a la protección a la salud y a la asistencia sanitaria a todas las ciudadanas/os españolas/es y extranjeras/os que residan en el territorio nacional. Para el caso de extranjeras/os no residentes, se aplican los distintos convenios y tratados internacionales.
  • No sólo habla de derecho a la salud sino de la materialización del derecho a la “asistencia sanitaria”.
  • Determina una separación ministerial entre Sanidad y Seguridad Social

Asimismo, el RD 63/1995 de 20 de enero sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, recoge la universalización del derecho a la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.

En síntesis, a partir del desarrollo constitucional de la Ley General de Sanidad de 1986, la asistencia sanitaria deja de ser una prestación contributiva del sistema de seguridad social para convertirse en un derecho de todas las ciudadanas y ciudadanos residentes en España.

Pero no es hasta 1999 a través de la Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999, en donde la Sanidad Pública rompe su dependencia con la Seguridad Social así como su forma de financiación que a partir de entonces es a través de los Presupuestos Generales del Estado mediante transferencias a las autonomías así como por vía de determinados impuestos indirectos. Por tanto el Sistema Nacional de Salud no depende ni normativamente ni presupuestariamente de la Seguridad Social. No obstante, hay dos cuestiones que en la práctica contradicen lo anteriormente dicho:

1)         En el ámbito formal: el Instituto Nacional de la Seguridad Social ha mantenido la competencia de afiliación al sistema sanitario a través del número de la seguridad social.

2)         En el ámbito material: se han mantenido los criterios de acceso para hacer efectivo el derecho a la sanidad pública. Es decir, para tener la tarjeta sanitaria tienen que seguir concurriendo determinados requisitos relacionados con estar cotizando o haberlo hecho o bien ser beneficiario del que cotiza. Los conceptos de cotizante o beneficiaria/o para ser titulares del derecho a la salud, no dejan de ser contradictorios con la idea de un derecho universal como el derecho a la salud.

Por otro lado y continuando con el carácter de universalidad de la sanidad pública introducida por la Ley General de Sanidad de 1986, es necesario manifestar que incluso después de 1999 no es plenamente efectiva. Según el Ministerio de Sanidad un 0,6 %[2] no accede al SNS ya que no cumple con los requisitos de estar cotizando a la Seguridad Social, ser beneficiario del mismo o bien porque no se encuentra en el reconocimiento del derecho de algunas leyes (L.O. 4/2000, de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, Ley de Integración Social de Minusválidos, Ley Reguladora de Objeción de Conciencia, Ley de Presupuestos del Estado para 1989 para personas sin recursos, Ley  26/1990 para personas perceptoras de  prestaciones no contributivas, etc.). La población excluida ascendía en torno a 276.000 personas (en qué año?), figurando las siguientes: autónomas/os que cesan en su negocio y no tienen trabajo y no reciben ningún tipo de prestación por parte de la Seguridad Social[3],   inmigrantes que han retornado a España y cuentan con pensiones de otros países, profesionales liberales inscritos en modalidades alternativas al RETA[4] o personas que nunca cotizaron. Dicho esto, lo anteriormente expuesto quiebra el concepto de universalidad de la sanidad pública que la mayor parte de ciudadanía residente en España creía gozar en este estado.

El 6 de octubre de 2011 entró en vigor la Ley 33/2011 General de Salud Pública, que en su exposición de motivos recogía la intención de dotar de universalidad al sistema nacional de salud y establecía fechas para que los citados colectivos excluidos accedieran al mismo.

En esta coyuntura normativa de la evolución de la sanidad pública y su carácter de universalidad, se legisla el RD-L 16/2012 y su posterior desarrollo reglamentario, el Real Decreto 1192/2012 de 3 de agosto que regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, contraviniendo la Ley 22/2011 General de Salud Pública, cambiando el sistema y retrotrayéndolo a épocas anteriores a la Ley de 1986 General de Sanidad y CE.

Así, el RD de 3 de agosto que desarrolla el RDL 16/2012 deroga expresamente varias disposiciones normativas entre las que se encuentra el RD 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes, el Decreto 1075/1970, de 9 de abril, sobre asistencia sanitaria a las trabajadoras y trabajadores españoles emigrantes y a las familias de las/os mismas/os residentes en territorio nacional y su normativa de desarrollo y el Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General de la Seguridad Social, salvo el apartado dos de su artículo sexto, que mantiene su vigencia.

 

 

[1]    Ley General de la Seguridad Social 1974.

[2]    Dato extraído de carta del Defensor del Pueblo en respuesta a una queja presentada por un trabajador autónomo después de tener que cerrar su empresa y quedarse sin prestación sanitaria.

[3]    Estas personas se encuadran entre las personas que no trabajan pero tienen suficientes recursos (por ejemplo una vivienda en propiedad) ya que El Real Decreto 1088/1989 de 8 de septiembre por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos,  establece que se reconoce el derecho a las prestaciones de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a los españoles que tengan establecida su residencia en territorio nacional y carezcan de recursos económicos suficientes.  A estos efectos se entienden comprendidas las personas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en cómputo anual al salario mínimo interprofesional.

[4]    Los abogados y procuradores deben recurrir a seguros privados de salud, salvo en Cataluña, Extremadura y en algunas zonas de Castilla y León, donde ya disfrutan de sanidad pública gratuita gracias a normativas autonómicas.Image 

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